Demande d’adhésion

Pour devenir membre de l’Association, vous devez impérativement remplir le questionnaire ci-dessous.

Veuillez l’imprimé puis le remplir et le renvoyer par mail à l’adresse suivante :

associationsyndromeaicardi@hotmail.com

MME MR MELLE

NOM

PRENOM

DATE DE NAISSANCE

ADRESSE

N° TELEPHONE

@

ACTIVITE

DUREE D’ADHESION : ANNUELLE

MONTANT COTISATION / 20€

REGLEMENT : CHEQUE OU PAYPAL (syndrome aicardi)

Chèque à établir à l’ordre de l’ASA

69 rue Blanchard

59279 LOON-PLAGE

En adhérant à l’association SYNDROME AICARDI, je m’engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur, mis à ma disposition au siège de l’association.

Fait le

A

Signature de l’adhérent (si mineur signature des parents).